町内・旭川市外での定期予防接種について

東神楽町に住民票のあるかたで、里帰り出産や通学、入院、施設への入所などのやむを得ない理由により、町と契約している医療機関外※で定期予防接種を希望する場合は、事前に健康ふくし課へ手続きいただくことで接種が可能となります。
ただし、接種費用は一度、全額自己負担していただき、その後、町に申請することで、町が定めた上限額を限度に払い戻し（償還払い）が受けられます。
※町と契約している医療機関は、予防接種の種類によって異なります。詳しくは、接種のご案内チラシや町ホームページに掲載されている「実施医療機関一覧」などをご確認ください。

手続きの流れ

1. 接種を希望するかたは、健康ふくし課へ連絡し、以下についてお伝えください。
   接種希望する予防接種名、接種を予定している医療機関（事前に医療機関へご確認ください。）、接種を希望する方の名前、生年月日、滞在住所、町外・旭川市外で接種する理由
2. 町が接種予定の医療機関または接種予定者に「予防接種実施依頼書」を送付します。
3. 接種する。
4. 接種料金を全額自己負担で支払う。
5. 被接種者もしくは保護者が町へ申請する。
6. 指定の口座へ払い戻しする。

申請に必要なもの

1. 予診票（町控）
2. 領収証
   ※予防接種名が記載されていることが必要です。（例：インフルエンザ）
   　領収証に記載がない場合は、母子手帳や明細書に記載されている場合がありますので、あわせてお持ちください。
3. 申請書(別記第2号様式(第5条関係)申請書 (DOCX 14.1KB))
4. 請求書(別記第4号様式(第6条関係)請求書 (DOCX 18.5KB))
5. 振込口座のわかるもの
   ※振込先は申請者と同じである必要があります。
   ※18歳以上のかたが被接種者の場合は、ご本人の口座が必要です。
   　18歳以下のかたが被接種者の場合は、保護者の口座情報をご用意ください。
6. 印鑑

注意事項

• 予防接種ごとに払い戻しの上限額が決められております。
  上限を超える場合は、差額が自己負担となります。

  予防接種名	上限額
  乳幼児の定期予防接種	R6乳幼児定期予防接種_償還払い上限額 (PDF 73.3KB)
  HPV（子宮頸がん）ワクチン9価（シルガード9）	28,160円
  HPV（子宮頸がん）ワクチン2価・4価（サーバリックス・ガーダシル）	16,665円
  高齢者のインフルエンザ	2,422円
  高齢者の新型コロナワクチン	12,300円
  高齢者の肺炎球菌（65歳）	5,410円

• 償還払いの期間は接種した年度内に請求ください。
  ただし、3月に接種した場合は、接種日から30日以内に請求ください。
• 複数回の接種が必要な定期予防接種についても、年度内に接種した分については、接種した年度内に申請・請求ください。
  例えば、1回目を2月に接種し、2回目以降を4月以降に接種した場合は、お手数ですが、該当する年度に分けて申請をお願いいたします。